多靶点毁损术治疗伴攻击行为精神分裂症

2009-11-25 11:31:57

多靶点毁损术治疗伴攻击行为精神分裂症
《中国微侵袭神经外科杂志》 2002年9月　　第7卷 第3期


摘要 目的：探讨CT引导立体定向多靶点联合毁损术治疗伴有冲动攻击行为的难治性精神分裂症的最佳手术方式、临床治疗效果，安全性及其适应症。方法：对147例 伴有冲动攻击行为的难治性精神分裂症患者行立体定向多靶点联合毁损术，其中138例获1至3年随访，根据ＣＧＰＳ评分标准，分析手术对靶症状、特别是冲动 攻击行为的改善。结果：术后1至3年随访，有效为87.7%，显效为47.8%，无效为12.3%。结论：CT引导立体定向术多靶点联合毁损术治疗精神分 裂症是一种较安全、有效的方法，但要合理选择适应症及手术方式。术后应配合药物及心理等综合治疗，以巩固疗效。
关键词： 精神分裂症/行为 立体定向术 多靶点毁损术/CT
中国图书资料分类号：R651.1
The therapy of intractable schizophrenia accompanied by impetus assault action with united multi-target derogation operation　　 LIU Weiqing, TANG Yunling, ZHOU Ming, et al. Department of Neurosurgery, the 458th Air Force Hospital,Guangzhou 510602
Abstract Objective: To investigate the best operative manner, clinic therapic effects ,safety and indication of intractable schizophrenia treated with united multi-target derogation operation of stereo localization conducted by CT.Methods: Treating intractable schizophrenia with united multi-target derogation operation of stereo localization and following-up survey the patients,analysing the effects of operation on systemic symptom, improvement of impetus assault action and syndrome, according to CGPS criteria. Results: The therapic effect after operation is as follows: 87.7%(effective),47.8%(effective specially) and 12.3%(failure) followed-up survey within 1-2 YEARs. Conclusion: The therapic method is a safe and effective operation for intractable schizophrenia, the keys to success are correctly choosing syndrome and operation manner and accurate localization.　　The administration after operation is very important to strengthen the therapic effect.
Key words Schizophrenia/Behavior　　Stereotactic surgery　　Multi-target derogation operation Computerized tomography(CT)

我院于1998年10月-2001年3月行CT引导多靶点联合毁损治疗难治性精神分裂症286例，其中伴有狂躁冲动攻击行为147例， 138例获术后1至3年随访，取得较好效果。现报告如下：
1. 临床资料及手术方法
1.1 一般资料： 病例取自我院神经外科收治的难治性精神分裂症患者，曾住院或门诊药物治疗多年效果欠佳，行脑立体定向多靶点联合毁损术治疗。按 “中国精神疾病分类方案与诊断标准第二版（CCMD-Ⅱ）”进行诊断与分型。男86人，女52例；年龄17-43，平均26.5岁；病程4-26年,平均 12.6年。
1.2 临床表现：138例伴有狂躁冲动攻击行为的难治性精神分裂症患者中幻听59例，幻视12例，幻触2例；思维障碍96例（其中关系妄想40例，迫害妄想57 例，夸大妄想5例，疑病妄想2例，钟情妄想3例，被控制感12例），自杀行为倾向3例，怪异行为18例，情感淡漠32例，等。自知力部分丧失31例，无自 知力107例；有精神病家族史33例。
1.3 手术方法：①.行双侧扣带回、内囊前肢及杏仁核联合毁损术119例；②.行双侧扣带回、内囊前肢联合毁损术12例；③.行双侧扣带回、内囊前肢、杏仁核及海马回联合毁损术7例。
1.4 靶点定位:CT扫描找出前联合（AC）、后联合（PC）层面，扣带回取AC-PC层面上8-10mm的层面，中线旁开5mm。内囊前肢取AC-PC层面上 0-2mm的层面，AC向前15-17mm中线旁开18-20mm。根据ＣＴ扫描选择有颞角的层面，先找到颞角，杏仁核位于颞角尖端的前上方各3-4mm 处，海马距后6-8mm。
1.5 立体定向仪与射频仪:本组使用德国 F.L. FISCHER 0125 CE脑立体定向仪和Neuro N50射频仪
1.6 射频损毁:先做45℃60″可逆性升温试验，病人无异常反应后，取78℃60″制作损毁灶。术中进行心电、血压、脉搏氧监护。
2 . 结果：
由精神内科医生通过定期书信、电话联系或来院复诊检查及家属对手术满意程度相结合的方法，于术后6个月、1年、2年、3年进行观察，其中138人获较完整资料。
2.1 靶症状疗效的评定：现行国际通用精神病学评分量表（CGPS）「1」①病人功能正常,不需任何治疗；②病人功能正常,或需要药物或精神疗法；③病人症状较 术前改善，不需住院隔离，能够参加一些工作；但仍有复发和明显症状，需要精神病医师监管治疗；④病人症状轻度好转，治疗效果改善；但仍需严密监护，不能参 加工作；⑤无变化；⑥病情进展，病人精神症状加重；⑦自杀，可发生在上述任一阶段。依据ＣＧＰＳ1、2为显效，ＣＧＰＳ3、4为有效，ＣＧＰＳ5、6为无 效。1至3年随访，有效为87.7%，显效为47.8%，无效为12.3%。未发生自杀行为。
2.2手术方式选择（不同靶点组合）对手术效果的影响见表1.
2.3术后用药明显减少：约2／3患者给予术前用药量的1／4～1／2即可消除或部分消除精神症状，约1／5患者维持手术前用药即可基本控制精神症状；服药半年后逐渐减少药量，用少量药物维持。
2.4 并发症：（1）膀胱功能障碍6例，表现为尿失禁，其中一周内5例尿失禁症状自动消失，1例一个月内症状消失；（2）偏瘫1例，术后CT、MRI证实为基底节条柱状缺血性改变；（3）无1例颅内出血。
表1 手术方式与手术效果
手术方式　　　　　　　　　　　　 　　　　　　手术效果
病例数　　 有效　　 无效　　 有效率%
①.双侧扣带回、内囊前肢及杏仁核联合毁损术　　118　　　　108　　　　10　　　　91.5%
②.双侧扣带回、内囊前肢联合毁损术　　　　　　 13　　　　 6　　　　 7　　　　46.2%
③.双侧扣带回、内囊前肢、杏仁核　　　　　　
及海马回联合毁损术　　　　　　　　　　　　 7　　　　 7　　　　 0　　　　100%

讨论：
精神病患者由于思维、情感、精神行为障碍，导致行为失去控制，从而出现一系列症状，尤其有攻击行为精神病患者，易伤人、毁物、纵火，破坏性大，威胁到家属成员和社会的生命和财产安全，对社会治安和社会稳定也有一定影响。
脑立体定向术治疗精神障碍的机理是阻断边缘系统的Papez氏环路(内侧环路)或Yakovle氏环路(基底外侧环路)或两环路与中枢之间的异常信息 传递，破坏异常兴奋结构，以消除或减轻临床症状。毁损扣带回、内囊前肢，阻断或部分阻断额叶异常冲动发放的重要途径，对消除幻听，幻视 ，妄想疗效较好。杏仁核可以调节人的情感和精神活动，杏仁核毁损术旨在弱化、阻断或部分阻断异常冲动的发放、过度的情感反应的恶性环路，从而达到治疗精神 病的目的。精神外科常以毁损杏仁核治疗躁狂、冲动、攻击等爆发情绪获得较好效果[2、3、4、5、6]。
对精神分裂症伴有打人、毁物等冲动攻击行为患者随机选取三种手术治疗方式，并进行对比性研究：①.双侧扣带回、内囊前肢及杏仁核联合毁损术118 例；②.双侧扣带回、内囊前肢联合毁损术13例；③.双侧扣带回、内囊前肢、杏仁核及海马回联合毁损术7例。①.组患者术后冲动攻击行为消失或明显减轻， 术后患者温顺、有礼貌、与人接触好，有效率91.5%；而②.组有效率46.2%；有明显性差异。说明杏仁核毁损术对狂躁、冲动等攻击行为有较好控制效 果，但并不是说单一行杏仁核毁损术就能控制攻击行为。精神分裂症的症状比较复杂、多变，尤其是难治性精神分裂症症状更复杂，且伴有其他疾病的症状，单纯行 双侧杏仁核毁损术不能有效解决困扰患者的全部症状。③.组对7例治疗躁狂、冲动、攻击等爆发情绪患者行双侧扣带回、内囊前肢、杏仁核及海马回联合毁损术， 术后患者精神障碍症状均减轻，但是有4例欣快症状出现，语言增多，并出现近期记忆力障碍，对双侧颞叶过多毁损可造成神经功能的损害。
本组通过精神病专家随访观察或电话、书信随访：1至3年随访，总体有效为87.7%，显效为47.8%，无效为12.3%。可能与本手术采用联合毁损术多 环节毁损异常环路，阻断异常信息传递有关。本手术对治疗狂躁、冲动、攻击等爆发情绪获得较好效果，术后患者温顺、有礼貌、与人接触好。术后思维障碍：如关 系妄想、迫害妄想、夸大妄想、疑病妄想、钟情妄想、被控制感均较有效，术后自知力大部分恢复，术前不肯服药者，经手术后能接受医生及家属规劝，较自觉服药 治疗。术后除靶症状改善明显外，表情淡漠、精神萎靡、目光呆滞亦有改善。术后对智力、记忆、思维、人格等均无明显影响，且大部分好转。有部分患者恢复工作 能力和正常生活。[7、8、9] 多靶点毁损一方面可防止因多种因素可能引起的靶点不准确而影响疗效；另一方面，应用多靶点从不同部位阻断边缘系统的联系，作为补充，以提高疗效［10］。 但本手术方式对幻听、幻视症状改善不太理想；对近期记忆力有影响，经过3个月后大部分可恢复，尚需进一步探讨。
精神病立体定向手术比较安全，术后反应轻，11例出现术后3-5天内躁动，双手抓摸动作，幻视等症状，术中我们观察到精神病患者部分有脑萎缩，可能是 空气进入额叶有关；另一种可能是手术直接刺激额叶有关。术后尿失禁6例，一周内5例尿失禁症状自动消失，1例一个月症状消失；可能是手术刺激胼周动脉，引 起胼周动脉痉挛使旁中央小叶缺血所致，或与采用联合毁损术有关。偏瘫1例，术后CT、MRI证实为基底节条柱状缺血性改变，考虑为脑血管痉挛引起血管梗塞 所致。
我们主张严格掌握手术适应症：病史三年以上，病人经过多系统的常规治疗，足够的疗程，药物足够剂量，多种类，甚至采用足够剂量联合用药仍未奏效，而没有明显神经功能减退，对兴奋狂躁、冲动攻击行为者尤为适合。
手术不能完全取代药物，术后不应立即停药，应少量药物维持，逐渐减少药物用量，少量药物维持1至3年或更长，有助于提高手术疗效，减少复发。精神病人心理 素质较薄弱，对外界不良刺激承受能力差，亦应用少量药物维持。另外给患者的康复创造一个良好的精神环境，有一个和睦的家庭、良好宽松的生活工作环境及制定 一个明确的康复计划，亦有助于进一步康复，减少复发。



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