全国首届精神病外科研讨会会议纪要（1988年）

2009-12-03 10:39:12

       受中华神经精神科学会、中华神经外科学会委托，全国首届精神病外科研讨会于1988年11月11~16日在南京举行。与会代表86人，来自全国20个省（市）、自治区。会议邀请了国内著名专家、教授和高级医师进行了专题讲座。内容涉及精神病外科的历史演革、功能神经外科的现代进展、精神病外科争论和今后解决的途径，手术方法学和并发症的防治、评定量表的应用和疗效的评价及神经解剖生理研究等。大会收到各类研究报告和论文30余篇，其中大会交流26篇。代表对我国精神病外科发展的现状、学术上不同认识以及今后如何促进精神病外科健康、稳步地开展等问题进行了深入的讨论。
随着功能神经外科和立体定向技术的迅速发展，神经内、外科疾病的治疗范围日趋扩大，如癫痫、锥体外系疾病、疼痛等通过外科治疗取得了比较满意的效果，使原来药物治疗无效的患者获得了缓解病情和治疗的机会。目前我国现有各类精神病 患者近千万人，其中数百万患者经药物、电休克、胰岛素和心理治疗等无效或频繁反复发作，对本人和周围带来痛苦和危害。
      八十年代以来，我国一些神经外科专家、精神病学家相继采用立体定向毁损术治疗精神疾病患者，使一些难治的病例获得了较满意的效果。据此次会议报告，到目前为止总共接受此类手术者542例，总有效率60%以上。由于现阶段精神病外科技术（立体定向毁损术）与业已成为历史的脑白质切除术截然不同因而不仅手术死亡率和并发症低，而且对记忆、智能和人格等无明显影响。
    精神病外科涉及社会、伦理等方面，是当代医学中最复杂的问题之一。由于人脑机能复杂，人们对大脑的高级机能缺乏系统认识，加之精神疾病发病原因尚未完全阐明，因此精神病外科目前尚缺乏较为系统的理论基础。在精神病外科探索过程中，神经外科学家和精神病学家从不同角度看待病人利益，对立体定向毁损一部分脑组织这一问题上存在不同的认识和意见是正常现象，可以通过不断实践和认识求得解决。事实上，精神病外科如同任何迅速发展的学科和医学史中所证实的一些临床实例一样，一种新的治疗方法理论机制的阐明远较其有效的临床应用为晚。科学的争论只会促进和有利该治疗方法的健康开展。会议代表一致认为，立体定向毁损手术虽然是有效的，但仍处于探索阶段，应有限制和科学的开展。
      精神病外科涉及神经外科、精神科、放射科、临床心理、神经内分泌、神经生理、神经生化和神经解剖等多种学科，因此只有密切合作、共同努力，才有可能取得成绩。神经外科和精神科是这一多学科研究中最为重要的力量，加强二科的协作始能完成合理的病例选择，正确手术方案的制定，客观的疗效评价及其他基础研究等。对精神外科手术的偏见和手术的滥用都与病人的利益背道而驰。
会议认为精神病外科的开展必须有两科的密切配合和协作，建立相应的班子，具备精密的脑立体定向设备；完善的监测设备；熟练的神经外科技术和术前、术后精神状态客观评定等基本条件。神经外科和精神科有关医务人员应努力更新业务知识，不断提高技术水平。
通过讨论，对手术适应征的选择，规范的手术操作规程，并发症的预防，统一评定量表的应用，疗效评定等提出了一些原则性意见。最后，应与会代表要求的，决定成立全国精神病外科领导小组，以利于促进该项课题的继续探讨和研究，并拟于1989年在合肥举办一期精神外科立体定向手术培训班，以期提高技术水平和统一标准。

                         全国精神病外科协作组研讨会纪要-2

     根据全国精神病外科首届研讨会（1988年11月于南京）决定，全国协作组外科研讨会于1989年6月21日～26日在南京举行。会议代表30人，来自全国11个省（市）、自治区。与会代表对各地区各单位精神病外科开展的情况进行了交流，对贯彻落实南京会议“草案”和“纪要”过程中的有关问题进行了学习和讨论，并提出了一些建设性意见。会议邀请了许建平、翟书涛等专家、教授专题介绍了功能性神经外科进展、精神病外科手术适应症、手术方法学、症状与靶点的关系及手术方法的选择，癫痫的外科治疗、神经放射和神经解剖基础研究等。南京神经精神病防治院安排了精神病的外科手术示范。与会代表一致认为，为了保证精神病外科健康和稳步地发展，促进该项治疗和科研工作的发展，按照“草案”规定的病例选择和手术标准。另外，与会代表建议制定由协作组成员参加的科研计划，上报国家科委和卫生部。
    会议代表回顾了国内80年代以来立体定向神经外科技术发展的大好形势，使以往部分难治性精神病获得了新的治疗途径和可能性。由于国人的立体定向图谱出现，定向仪改进导向、毁损设备的不断更新，大大推进了精神疾病的发病机理、诊断、治疗和科研工作。为了使这项工作沿着科学轨道健康发展，对精神外科有关问题作如下建议：
   一、精神病外科常用靶点的选择
扣带回、内囊前肢、尾核下束一般适用于情感性精神障碍（忧郁、强迫、焦虑、紧张、恐惧等）或具有情感障碍的精神分裂症。扣带回对强迫症和忧郁症疗效显著。杏仁核的内侧核群手术治疗适应的靶症状是具有兴奋、冲动、攻击行为的精神病，如精神分裂症、癫痫性精神病等。丘脑下部后内侧部首先适用于攻击综合征，兴奋性脑发育不全。丘脑下部内侧核和乳头体对性变态和慢性酒精中毒有效。丘脑背内侧核适用于多发性抽搐秽语综合症，对控制焦虑、妄想和忧郁症状有效；胼胝体前部适用以焦虑、紧张为主的精神分裂症。
   二、常用靶点的解剖坐标和毁损范围
扣带回：正位片：X3~5mm，侧位片：额角尖向后20~40mm范围。离中线3~15mm范围内，侧脑室顶0mm，每间隔5mm，共毁损3次，但要根据病情，毁损范围适当缩小。
杏仁核：正位片：X21mm，Y8mm，Z-13.5mm。毁损范围约6×10×10mm。
内囊前肢：正位片：X19mm，Y  AC点前13mm（或原点前24mm），Z0。毁损范围约为直6~8 mm、高16mm的圆柱体。
 胼胝体：按照扣带回毁损术坐标，在侧位片上依次向前每隔6~10mm毁损一次，共毁损4~6次，毁损范围约40 ×6×6 mm ，在毁损胼胝体膝部时注意电极针要上移。
（注：尾核下束，丘脑下部、丘脑背内侧核等国人解剖坐标确定后开展临床治疗工作）
   三、颅骨钻孔和脑室造影
颅骨钻孔点和造影方法、造影剂选择根据各单位情况而定，但是，为了避免CSF流失过多，影响脑内结构变迁，建议硬膜不要“十”字切开。以电灼一小孔行造影，在毁损前局部填塞防止CSF大量外溢。
   四、术中监测和毁损灶形成
术中必须由专职麻醉师密切观察血压、脉搏、呼吸、瞳孔变化，并详细记录。手术尽可能在局麻下进行。术中可能创造条件进行阻抗测定、电刺激、深部脑电图描记等电生理监测措施。为了有效控制毁损灶的大小、形态和最大限度地保证病人安全，在目前条件下尽可能采用温控射频电凝治疗仪治疗，温度控制在70~85℃，持续时间30～60～120秒。
   五、术后抗精神病药物的应用和管理
除了手术前后应用抗生素预防内感染外，术后抗精神病药物应用和管理是值得重视的问题。由于神经外科医师对术后精神症状控制的程度难以估价，多数代表同意术后住院期间仍继续服用安适剂，可酌情减量。院外服药种类和剂量由精神科医师制定。病房应为封闭式，有条件者可请富有经验的精神科医师协助处理。
术后心理和康复治疗以及长时间随访观察等问题急待解决，术后停药是部分患者病情复发的重要因素。
      会议还学习和讨论了癫痫外科治疗的有关问题。代表根据癫痫的分类，提出了有关病灶切除、半球切除、颞叶切除、胼胝体切开、，立体定向和小脑刺激等手术方式选择的初步意见。由于癫痫的外科治疗仍然是困难的问题，如何使手术操作简便、损伤小、安全可靠、提高疗效和减少并发症是多学科共同努力的方向。期望国内不久能够举行专题学术会议，拟定统一标准，推进该项治疗和科研的进展。

广州空军医院神经外科中心